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关节镜技术简介

关节镜(Arthroscope)是用于关节的一种内镜(Endoscope)。应用于人体各关节伤病的检查诊断与治疗即称为关节镜术(Arthroscopy)。关节镜最初应用于膝关节(Kneejoint),逐渐发展到肢体的其它各关节,以致到腕关节,指间关节。关节镜的发展与19世纪某些体腔镜的发展有着密不可分的关系。人们从体腔镜中得到启示。从而于20世纪初开始了关节镜的研究与应用。最初从四肢最大的滑膜关节-膝关节入手开始工作,由最初简单的目视镜检查发展到当今具有摄像系统的能够在电视监视下清晰观、直视操作,并配有手术动力系统、图像储存与处理系统用以完成各种不同检查和高难度手术的配套器械。同时随着激光、超声、射频 技术的开发与应用于关节镜手术,使关节镜手术从最初简单的单一检查发展到现在能够完成许多关节内复杂的手术。彻底改变了传统关节镜术的概念。同时关节镜技术由以往的一种技术逐渐发发展成为一门专业,成为现代微创外科的一个重要组成部分,并不断成熟与发展,在骨科与运动创伤领域发挥着重要作用。
    关节镜微创外科的概念及临床使用价值远远超过了以往传统关节镜术的范围,已从原来单纯的检查技术发展成相对独立的完整的外科手术体系,是具有理论和实践性的一门新学科,进而使诊断方法改善,准确率提高,并使许多手术在不切开关节的微创条件下完成,手术精确度高、康复快、临床效果好。因此,关节镜微创外科技术的应用在骨科与运动创伤领域日趋广泛,同时被广大患者和运动员所接受,从而体现出关节镜微创外科手术的优势,并显现出良好的应用与发展前景。
    膝关节镜手术是关节镜微创外科的重要组成部分,亦是最早应用、较为成熟的骨科与运动创伤外科手术技术。由于膝关节功能重要,关节内组织结构复杂,又是关节疾病与损伤的好发部位,而且能够用关节镜手术检查治疗的伤病最多,使用范围最广,手术效果明显优于开放手术,使膝关节镜手术充分体现了关节镜微创外科的优势,成为学习和提高关节镜微创外科技术的重要基础。(引自敖英芳《关节镜手术学》)。
    目前膝关节镜已经广泛用于半月板损伤的缝合修复、半月板切除、交叉韧带重建、滑膜切除、膝关节外侧支持带松解、膝关节软骨损伤的治疗、膝内软组织肿物切除、膝关节游离体取出、膝关节灌(冲)洗、急性膝关节损伤早期的检查和处理、关节内骨折的辅助处理以及骨关节病的清理等治疗。
半月板损伤:
损伤的机制:膝关节运动时,在膝关节伸屈过程中,半月板被挤于股骨髁和胫骨平台之间,向前、后方向移动。如果半月板移动过程中,膝关节突然出现旋转,或者内、外翻运动,挤于股骨髁和胫骨平台之间,承受垂直压力的半月板骤然受到侧方拉力和研磨压力,造成半月板的损伤。根据膝关节受力时的体位,异常外力的方向和大小,可以造成半月板体部、前、后角、滑膜缘等不同部位与不同类型的损伤。

膝关节盘状半月板的活动度非常有限,易遭受损伤。中国人外侧盘状半月板的发生率高于西方人,外侧半月板损伤的发生率较高,并可出现纵行撕裂、横行撕裂和桶柄状撕裂。股骨外髁的旋转力也可以使外侧半月板的体部向前、向关节中心方向移动,这种应力倾向于把半月板后部从附着部撕裂。当半月板体部挤压于股骨和胫骨之间时,由于半月板的弹性强度较大,抗压性能好,侧方拉力可能作用于半月板的边缘,从而发生半月板边缘的撕裂。半月板边缘撕裂的发生率远较以往预期的高,关节镜下半月板体部撕裂行半月板部分切除,术后症状持续的患者,多数都是因为合并半月板边缘撕裂,术中未能发现所致。以往提出的“半月板松动”,临床实践中发现也多为半月板边缘撕裂。国外报道内侧半月板撕裂比外侧半月板撕裂发生率高6-7倍;而国内报道外侧半月板撕裂比较常见。
临床表现
    一、半月板损伤的病史
    患者多有在膝关节半屈曲位突然旋转时损伤,伤后立即出现疼痛,可伴有膝关节肿胀。膝关节肿胀、疼痛休息后可以缓解。但如果未采取适当的制动治疗,膝关节肿胀、疼痛可持续数周,甚至更长的时间。部分患者不能追述损伤史,但膝关节持续疼痛,休息后缓解,运动后加重。应注意了解患者的职业等其他因素,是否长期蹲位或半蹲位工作,有无关节不稳定或韧带损伤史。也有患者膝关节肿胀、疼痛不明显,多述有膝关节弹响,或者交锁。膝关节交锁时可出现疼痛,常需晃动关节才能解除交锁。
    二、半月板损伤的症状
    膝关节疼痛是最典型的临床症状,尤其是上下楼梯时,症状明显。膝关节半月板无感觉神经末梢,疼痛症状来自半月板撕裂部关节囊的刺激,或者因半月板撕裂后,股骨髁部滑过撕裂部,产生异常活动,牵拉刺激滑膜,引起滑膜炎。半月板撕裂后疼痛的位置较固定,有时在膝关节伸屈活动到某一位置时出现。一般半月板滑膜缘撕裂,疼痛症状明显,位置固定;半月板体部撕裂,疼痛症状不典型。打软腿是半月板损伤的另一个典型症状,患者膝关节活动时,突然感到肌肉无力,不能控制关节,表现为要跪倒的姿势。其原因为股四头肌力减弱,不能稳定膝关节。也有作者认为是股四头肌的收缩反射和肌力不能适应半月板损伤后稳定膝关节的要求。部分患者关节屈伸活动到某一位置时,突然出现疼痛,不敢活动,即关节交锁。少数半月板体部撕裂的患者,无明显临床症状,在其他关节损伤行关节镜下手术时发现。
  三、半月板损伤的体征:
  膝关节间隙压痛。半月板损伤的压痛点固定,局限于膝关节间隙的某一部位。关节间隙压痛的部位常可触及局部凹陷或张力减低。触诊时,随着膝关节的屈曲活动,可以感觉到半月板的边缘突出、缩进。如果半月板的边缘突出时患者感觉疼痛,即“疼痛再现”,则该部分半月板损伤的可能性极大。股四头肌萎缩。通常最早出现股内侧肌萎缩。病程长者,大腿周径变细。麦氏征(旋转挤压试验)阳性。检查方法是令患者仰卧,检查者一手握足跟,使膝关节达到最大屈曲位,然后外旋外展小腿,将膝关节伸直;同法再内旋内收小腿并渐伸直膝关节。如果出现疼痛或者弹响为阳性。单腿下蹲试验阳性。令患者站立,先抬起患腿,以健腿站立,逐渐屈膝下蹲。健腿完成单腿下蹲试验后,再嘱患者以同样方式用患腿站立,逐渐屈膝下蹲。患者多因疼痛或者患腿无力不能顺利完成单腿下蹲试验。必要时,还可以在小腿内旋和外旋位检查单腿下蹲试验。在其他症状、体征有疑问时,单腿下蹲试验对诊断半月板损伤具有重要的参考价值。过伸和极屈试验。在一定施压条件下做膝关节过伸和极屈试验,检查是否引起疼痛。检查过伸试验时,不要对髌骨施压,以免与髌骨压痛相混淆。过伸和极屈试验有助于确定膝关节半月板前角或者后角的损伤。
  
1.半月板损伤的X线辅助诊断
    膝关节正侧位X线片、髌骨切线位片对鉴别诊断有参考价值,如骨、软骨损伤,骨性关节炎,骨结核,骨肿瘤,髌骨软化,髌股关节炎等。所有决定做半月板手术的患者都应有膝关节X线片的资料。
    2.半月板损伤的超声辅助诊断
    诊断半月板损伤的超声声像指征为均匀的半月板回声区内出现强回声区(包括光点、光斑、光条及光团)和强回声带间有暗区。超声诊断率在80%一90%。Heuchmer等用7.5 MHz探头对200例患者检测,提示纵裂、横裂、桶柄样裂可被超声显示。Selby临床应用的结果发现,纵裂2mm,水平裂4mm,放射状裂5mm以上的损伤可被超声显示。超声诊断国内较普及,为非创伤性检查,患者易于接受,对半月板损伤有一定临床应用价值,但存在一定的假阴性及假阳性率。
    3.半月板损伤的膝关节造影
    膝关节造影不应作为半月板损伤的常规检查。气一碘水双对比造影法临床应用较多,关节内注人空气后与薄层造影剂形成强烈的对比,充分显示出软骨、半月板的损伤。空气一碘水双对比造影法采用髁外侧穿刺,先注人5ml造影剂(60%泛影葡胺)再注人30一40m1无菌过滤空气。注人空气、碘水后,膝关节伸屈活动两三次,使其分布均匀。膝关节半月板损伤膝关节空气一碘水双对比造影的异常表现是膝关节半月板内或边缘有造影剂存留;半月板变短,变钝或者形态异常。
    4.半月板损伤的MRI诊断
MRI是诊断膝关节半月板损伤的可靠影像技术,具有准确度高,假阳性、假阴性率低,不需介人关节等优点。MRI的缺点是价格较贵。此外,膝关节半月板的扫描层厚、部分容积效应等对诊断也有一定的影响。半月板的MRI形态学特征:在矢状面上,内侧半月板后角大于前角,外侧半月板的前、后角接近一致。在冠状面上,半月板的体部显示最清晰,直径约15mm。在矢状面上,内侧半月板后角的关节囊距胫骨后方关节软骨边缘应<5 mm。半月板撕裂的MRI表现通常是半月板内出现异常高信号区。异常高信号分为局限性(线性)异常高信号和普遍性异常高信号。普遍性异常高信号提示半月板变性。半月板损伤的MRI表现分级如下:I级:半月板内球形或不规则信号,没有波及膝关节半月板关节面。组织学显示膝关节半月板粘液样变性。II级:半月板内线状信号,没有波及半月板关节面,但可延伸到半月板关节囊结合部。显微镜下显示有纤维软骨的破碎和分离。Ⅲ级:半月板内信号波及半月板关节面,提示半月板撕裂。半月板桶柄状撕裂在矢状面上不易显示,在冠状面上表现为半月板的游离缘变钝,撕裂部分进入髁间窝。半月板变形(分离、折断和边缘膨隆),形态不规整或信号大部分消失,也是半月板损伤的MRI表现。以下表现提示有盘状半月板:①与健侧比较,冠状面上半月板体部增厚(正常半月板体部边缘与中央相差2mm);②矢状面上半月板体部在5mm扫描层厚时,有3个以上扫描断层出现体部高度增加;③横断面上半月板不对称,一侧体部增厚。
    5.半月板损伤的关节镜检查
近年,关节镜下修复、重建手术普及应用,膝关节镜检查与修复、重建同时进行,解决了许多关节内损伤的疑难病症。拓宽了关节镜的应用范围。
治疗
关节镜下半月板部分切除术
关节镜下半月板次全切除术
关节镜下半月板次全切除术
关节镜下半月板缝合术
半月板移植术

膝关节十字韧带(交叉韧带)损伤:
   十字韧带是膝关节的主要稳定结构,因而在膝关节受外伤时容易发生损伤,全面了解韧带损伤的程度、部位以及合并症,尤其是前交叉韧带(ACL)损伤的及时诊断,将严重影响患者的预后。关节镜检查虽然准确性高,但有创伤性,MRI是一种准确而有效的、无创伤性评价韧带损伤的方法,目前已应用于诊断膝关节韧带损伤。 膝关节内有前、后十字韧带(又称交叉韧带),前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方,向后、上、外止于股骨外髁的内面;后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面,膝关节不论伸直或屈曲,前后十字韧带均呈紧张状态,前十字韧带可防止胫骨向前移动,后十字韧带可防止胫骨向后移动。
受伤机制:
暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。如屈膝时,外力从前向后加于股骨,或外力从后向前撞击胫骨上端,均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起,必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起,可同时发生内侧付韧带断裂,前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝时,外力从前向后撞击胫骨上端,使胫骨过度向后移位,可引起后十字韧带损伤,甚至发生膝关节后脱位。膝关节剧烈疼痛,明显肿胀,关节内积血,屈伸活动障碍。 ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高,胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。
临床表现:
强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声,随即膝关节软弱无力,关节疼痛剧烈,迅速肿胀,关节内积血,关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤,关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩,打软腿(givingway)或错动感,运动能力下降。查体可出现前抽屉试(ADT)阳性,Lachman试验阳性,轴移试验阳性。ACL自胫骨髁间前区斜向外后上方,呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部,由前内侧束、后外侧束组成,前内侧束较大而牢固,后外侧束较小,ACL的功能是防止胫骨前移,并与侧副韧带、关节囊后部增厚部分一起限制膝关节过伸。ACL在MRI矢状位显示最清楚,T1WI、T2WI均表现为斜行的带状低信号,界限清楚,前缘均光滑,大部分后缘欠光滑。ACL在胫骨附着处的上方存在着脂肪和结缔组织,信号强度较高。韧带在此处分支,MRI常见分支间为高信号,应避免误诊为韧带内信号异常。
疾病诊断:
抽屉试验:屈膝90°,固定股骨,检查者双手握住小腿上端,向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂,胫骨有向前异常动度;如后十字韧带断裂,胫骨有向后异常动度。外伤史和明显鵻的膝部体征结合X线MRI检查一般诊断难少数患者因急性损伤疼痛,股四头肌保护性痉挛,前抽屉试验阴性,需在麻醉下进一步检查方法详见后十字韧带损伤。  十字韧带损伤膝关节镜检查冲净积血可见ACL断裂端出血或小血块凝集滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常,但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。膝关节X线检查,可显示胫骨髁间隆凸骨折健康搜索内外应力检查时可见一侧关节间隙加宽。
.Lachman试验患者平卧屈膝15°~20°,足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移,以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤
轴移试验:患者仰卧位,双下肢伸直。检查者位于患侧,用检查者自己的手臂加紧患者的患侧踝关节,夹住踝关节的手掌经过患侧小腿的下方紧紧握住与检查者的另外一手的前臂远端(在检查手腕的上面紧靠腕关节)。试验开始先让患侧的膝关节被动外展。握住患侧小腿的手腕使患侧的小腿(胫骨)内旋。然后。屈曲患侧膝关节30°~40°。此时因为前交叉韧带有断裂没有良好的稳定作用,患侧膝关节在髂胫束向下的压迫下有复位的现象出现为(前交叉韧带损伤)阳性。
膝关节X片、MRI、关节镜等。
治疗:
保守治疗
关节镜下十字韧带损伤紧缩术
关节镜下十字韧带损伤重建术
关节镜下十字韧带止点撕脱骨折空心螺钉内固定术


膝部感染性疾病:
1】主要类型:化脓性骨髓炎,化脓性关节炎,膝关节结核    致病原因:
化脓性骨髓炎:局部血液淤滞或外伤后,血源感染(扁桃体炎,中耳炎,口腔炎等),开放伤,枪弹伤,全身因素(抵抗力低下,条件环境差),少数由手术引起。    化脓性关节炎:化脓性细菌引起,致病菌多为金葡菌。常见原因:败血症、手术感染、关节外伤性感染、关节内注射无菌操作不严。
直接感染:开放伤,枪弹伤,邻近组织蔓延而来。血行感染:中耳炎,扁桃体炎,口腔炎等细菌经血行感染。    临床症状:化脓性骨髓炎:高烧39度以上,脉快,寒战,恶心呕吐,起病急,全身中毒症状,烦躁不安,头痛,食欲下降,口干,面色苍白,惊厥,局部红,肿,热,痛。疼痛为持续性痛,一阵阵加重,有深压痛,患儿常常不敢动。    化脓性关节炎:全身症状:急骤发病,寒颤、高热、全身不适等菌血症表现。白细胞计数增高,血培养可阳性。局部表现:红肿、热、压痛。常处于屈曲畸形,可发生关节挛缩甚至半脱位或脱位。X线表现:早期:关节肿胀、积液、关节间隙增宽。晚期:关节间隙变窄、骨质疏松破坏,增生、硬化,纤维性或骨性强直。关节穿刺:关节穿刺出浆液性,血性,混浊或脓性液体。关节穿刺关节液检查是重要依据。涂片可发现白细胞、脓细胞、细菌。
晚期表现为关节畸形。幼年孩子多见关节脱位。全身表现、局部症状和体征、X线表现、关节穿刺镜检可诊断。    治疗方法:化脓性骨髓炎:早期联合应用大剂量有效抗生素,手术治疗,局部固定,全身支持治疗。    化脓性关节炎:传统的治疗方法包括:全身静脉抗感染治疗、对症支持处理、外科治疗、       穿刺抽液、冲洗、置管冲洗(套管针)、切开引流,牵引,石膏固定和功能锻炼,矫形手术;近年来引进关节镜治疗化脓性关节炎:关节镜直视下清理关节腔、关节镜下冲洗、术后持续冲洗。
2】色素沉着绒毛结节性滑膜炎
3】膝关节滑膜皱襞综合征
4】膝关节滑膜炎
5】膝关节游离体
6】关节镜辅助下胫骨平台骨折切开复位内固定
7】膝关节镜检、清理


肩关节疾病:
冻结肩
冻结肩指中年以后的突发性肩关节痛及挛缩。病理变化包括冈上肌键炎、肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、喙肱韧带及盂肱上韧带炎,并累及盂肱关节腔。本病是一种多滑囊、多部位病变,好发于50岁前后,又称“五十肩”。冻结肩的三个阶段:
1.第二肩关节滑动机构障碍         
2.肱二头肌长头腱障碍
3.“冻结肩”
    本病的急性期称为冻结进行期,以疼痛为主,疼痛剧烈。肌肉痉挛,夜间加重。经关节镜观察,可见滑膜充血,绒毛肥厚增生,充填关节间隙及肩胛盂下皱壁,关节腔狭窄,容量减少,肱二头肌长头腱关节内段表面为血管翳覆盖。慢性期疼痛减轻,挛缩及关节运动障碍渐趋明显。关节囊增厚及纤维化,滑膜粘连,皱壁间隙闭锁,容量明显减少,关节镜可观察到关节内有小碎片漂浮于腔内。肩的各方向活动度明显受限,僵硬的肩关节呈“冻结”状态,形成冻结肩。患者梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。压痛范围广泛,喙突、肩峰下、结节间沟、四边孔等部位均可发现压痛点。急性期可长达4-12周,之后转入慢性期,关节僵硬加重、三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩。普通X线片可发现肩峰和大结节骨质稀疏,囊性变。关节造影可见肩脾下肌下滑囊消失、肩胛盂下滑膜皱壁闭锁,肱二头肌长头腱腱鞘充盈不良,关节腔容量从正常的20-35ml降至5-15ml。关节内压力增高。实验室检查对本病诊断无直接帮助。
    本病的治疗包括缓解疼痛和恢复功能两个方面。急性期应使患肢休息,制动,给以局部封闭或理疗以使症状缓解。
    慢性期以促进功能恢复为主。Codman式振子运动、按摩、体育疗法或在全身麻醉下行粘连松解术,均有利于肩关节功能恢复。合理的治疗可使肩关节功能提早得到康复。
   关节镜下肩关节松解因创伤小,效果较好、康复快前景广阔。
   肩袖损伤
什么是肩袖?
肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的连结得到加强。
肩袖的功能:
肩袖的共同功能是在任何运动或静止状态使肱骨头与肩胛盂保持稳定,使盂肱关节成为运动的旋转轴心和支点,维持上臂的各种姿势和参与完成各种运动功能。
   冈上肌、肩胛下肌的肌腱位于第二肩关节(肩峰下关节)的肩喙穹下,在肩关节做内收、外展、上举及后伸等运动时,上述二肌在肩喙穹下往复移动,易因受头挤、冲撞而致损伤。冈上肌、冈下肌肌腱在止点近侧的终末段1一1. 5cm范围内是无血管区,又称危险区是肌腱近侧端滋养血管的终末端与肌腱大结节止点部来自骨膜滋养血管的交界区域,是血供薄弱部位,也是肌腱退化变性和断裂的好发部位。
肩袖损伤的临床表现与诊断
临床表现:
      1.外伤史:急性损伤史,以及重复性或累积性损伤史,对本病的诊断有参考意义。
      2.疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重:被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。
    3.功能障碍:肩袖大型断裂者,主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45°。但被动活动范围无明显受限。
    4.肌肉萎缩:病史超过3周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。
    5.关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展、外旋及上举受限较明显。
 
特殊体征
   1.肩坠落试验:被动抬高患臂至上举90一120度范围,撤除支持,患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。
    2.撞击试验:向下压迫肩峰,同时被动上举患臂,如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性(Neer撞击征、Hawkins撞击征见图2)
3.疼痛弧征:患臂上举60一120度范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性,对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。
   4.盂肱关节内摩擦音:即盂胧关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音,常由肩袖断端的瘢痕痕组织引起。
   5.肩锁关节挤压分离实验
(四)治疗方法
  
    1.保守治疗:非甾体类药物,类固醇药物 
                 物理治疗, 肩关节主、被动活动
                 肩袖功能训练指针:
•初期病人
•逐渐好转
•活动量要求少的病人
•没有症状的病人
•合并有冻结肩的病人
禁忌征:
•合并创伤,如:骨折
•症状进行性加重
•合并肩胛下肌和冈下肌损伤
•肩关节脱位、肩关节不稳
•较高肩关节功能要求
2. 镜下肩峰下减压( ASD )
    3.关节镜下肩袖修复(Anchor修复)
    4.小切口开放手术
    5.翻修与肌腱转移  

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